Pola oznaczone znakiem * są wymagane Formularz zgłoszeniowy Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: Tytuł naukowy: Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Dane do faktury: Dane do faktury: Firma/Instytucja: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: Fax: NIP: Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: Uczestnictwem w sympozjum (TAK/NIE): * TAK NIE Jako: * Lekarz - 180 zł Pielęgniarki, Studenci AM i Studium Medycznego - 110 zł Pacjenci - bezpłatny udział Tekst Opłata konferencyjna (płatna przelewem na konto Expo-Andre przed konferencją): Lekarze: * do 15 lipca 2017 - 180 zł * do 22 września 2017 - 210 zł Pielęgniarki, Studenci AM i Studium Medycznego * do 15 lipca 2017 - 110 zł * do 22 września 2017 - 130 zł Pacjenci - bezpłatny udział (w opłatę jest wliczony wstęp na wszystkie wykłady i pokazy Konferencji oraz Targi, identyfikator, katalog konferencyjno-targowy) Udziałem w uroczystym wieczorze (TAK/NIE): * TAK NIE Uroczysty wieczór: Uroczysty wieczór odbędzie się 22 września 2017 godz. 20:00 w restauracji Hotelu Filmar**** przy ulicy Grudziądzkiej 45 w Toruniu. W programie konkursy, pyszny poczęstunek oraz zabawa taneczna. Koszt udziału - 130zł/osoba Ilość osób biorących udział w uroczystym wieczorze: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zamawiam posiłki w Restauracji "Mr. Capone" przy ul. Gagarina 152 (TAK/NIE): * TAK NIE Kolacja - 21 IX (cena 15zł) w ilości: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 Śniadanie - 22 IX (cena 13zł) w ilości: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Obiad - 22 IX (cena 20zł) w ilości: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kolacja - 22 IX (cena 15zł) w ilości: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Śniadanie - 23 IX (cena 13zł) w ilości: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Obiad - 23 IX (cena 20zł) w ilości: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rezerwacją noclegu w Domu Studenta nr 9 (TAK/NIE): * TAK NIE pokój 1-osobowy (75zł za osobę) z 21 na 22 IX 2017 z 22 na 23 IX 2017 pokój 2-osobowy (60zł za osobę) z 21 na 22 IX 2017 z 22 na 23 IX 2017 pokój 3-osobowy (50zł za osobę) z 21 na 22 IX 2017 z 22 na 23 IX 2017 Wraz z (imię i nazwisko współlokatora): Obliczenia Obliczenia0,00 Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
