Pola oznaczone znakiem * są wymagane Formularz zgłoszeniowy Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: Tytuł naukowy: Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Dane do faktury: Dane do faktury: Firma/Instytucja: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: Fax: NIP: Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: Uczestnictwem w konferencji (TAK/NIE): * TAK NIE Jako: * Lekarz stomatolog Lekarz stażysta / Przedstawiciele Med. Technik dentystyczny Higienistka stomatologiczna Student AM lub Studium Medycznego Tekst Opłata konferencyjna (płatna przelewem na konto Expo-Andre przed konferencją): Lekarze stomatolodzy: * do 11 września 2018 - 330 zł * do 25 września 2018 - 360 zł * do 19 października 2018 - 390 zł Lekarze stażyści / Przedstawiciele Med. - 220 zł Technicy dentystyczny - 170 zł Higienistki stomatologiczne - 120 zł Studenci AM lub Studium Medycznego -120 zł Za udział w konferencji lekarze otrzymają punkty edukacyjne! (w opłatę jest wliczony wstęp na wszystkie wykłady i pokazy Konferencji oraz Targi, identyfikator, katalog konferencyjno-targowy, dyplom uczestnictwa) Udziałem w uroczystym wieczorze (TAK/NIE): * TAK NIE koszt Koszt udziału - 150zł/osoba Ilość wejściówek: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Wykupieniem obiadów (TAK/NIE): TAK NIE koszt obiadu: Koszt obiadu - 35 zł/obiad Ilość obiadów: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 Data obiadu: 19 października 2018 20 października 2018 Zwiedzanie Torunia z wraz z przewodnikiem: (TAK/NIE) TAK NIE Ilość osób zwiedzających: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 Zwiedzanie Sanktuarium Maryi Gwiazdy Nowej Ewangelizacji i św. Jana Pawła II w Toruniu Tak Nie Rezerwacją noclegu w Hotelu FILMAR**** (TAK/NIE): TAK NIE pokój 1-osobowy (210zł) z 18 na 19 października 2018 z 19 na 20 października 2018 z 20 na 21 października 2018 pokój 2-osobowy (286zł) z 18 na 19 października 2018 z 19 na 20 października 2018 z 20 na 21 października 2018 pokój 3-osobowy (330zł) z 18 na 19 października 2018 z 19 na 20 października 2018 z 20 na 21 października 2018 Wraz z (imię i nazwisko współlokatora): HR Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o konfernecji ? list facebook strona internetowa sms kalendaria internetowe telefonicznie HR Obliczenia Obliczenia0 HR Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
