Pola oznaczone znakiem * są wymagane Tekst Zgłoszenie udziału w kursie dla lekarzy stomatologów30 października 2021Hotel Filmar ul. Grudziądzka 45 HR Formularz zgłoszeniowy Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: * Tytuł naukowy/Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: HR Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: HR Ulica: Kod pocztowy: Miejscowość: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie HR Dane do faktury: Dane do faktury: HR Firma/Instytucja: NIP: Ulica: Kod pocztowy: Miejscowość: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: HR Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: HR Uczestnictwem w kursie (TAK/NIE): * TAK NIE Tekst Opłata za uczestnictwo:350 zł - w terminie do 31 lipca 2021430 zł - w terminie do 30 października 2021 Opłata konferencyjna płatna przelewem na konto Expo-Andre przed kursem. Ceny promocyjne obowiązują w przypadku dokonania wpłaty w w/w terminach. KONTO BANKOWE: CENTRUM KONFERENCJI I WYSTAW EXPO-ANDRE UL. KOŚCIUSZKI 25, 87-100 TORUŃ ALIOR BANK o/Toruń 48 2490 0005 0000 4530 1557 7321 z dopiskiem " KURS 30 PAŹDZIERNIKA 2021" HR Wykupieniem obiadu w ilości ( Koszt obiadu: 45zł/sztuka ): 0 1 2 HR Rezerwacją noclegu w Hotelu FILMAR**** (TAK/NIE): TAK NIE Rozdzielacz pokój 1-osobowy (219zł) 29 na 30 października 2021 30 na 31 października 2021 pokój 2-osobowy (286 zł) 29 na 30 października 2021 30 na 31 października 2021 Wraz z (imię i nazwisko współlokatora): Rozdzielacz Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o kursie ? list facebook strona internetowa sms kalendaria internetowe e-mail HR Obliczenia Obliczenia430 HR Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
