Kurs 21 listopada 2020 2 Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, pozostaw je puste. Pola oznaczone gwiazdką (*) są wymagane do poprawnej rejestracji. Zgłoszenie udziału w kursie dla lekarzy stomatologów 21 listopada 2020 Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: Tytuł naukowy/Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: Adres do korespondencji: Ulica: Numer budynku/lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Dane do faktury: Firma/Instytucja: NIP: Numer budynku/lokalu: Ulica: Kod pocztowy: Miejscowość: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: Fax: Jestem zainteresowany: Uczestnictwem w kursie (TAK/NIE): * TAKNIE Opłata za uczestnictwo: 400 zł - w terminie do 31 stycznia 2020 450 zł - w terminie do 31 marca 2020 490 zł - w terminie do 21 listopada 2020 Opłata konferencyjna płatna przelewem na konto Expo-Andre przed kursem. Ceny promocyjne obowiązują w przypadku dokonania wpłaty w w/w terminach. W opłatę wliczone są: materiały konferencyjne w tym certyfikat uczestnictwa, kawa i herbata. KONTO BANKOWE: CENTRUM KONFERENCJI I WYSTAW EXPO-ANDRE UL. KOŚCIUSZKI 25, 87-100 TORUŃ ALIOR BANK o/Toruń 48 2490 0005 0000 4530 1557 7321 z dopiskiem " KURS 21 listopada 2020" Koszt obiadu 45zł/sztuka Wykupieniem obiadu w ilości: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rezerwacją noclegu w Hotelu FILMAR**** (TAK/NIE): TAKNIE pokój 1-osobowy (219zł) 20 na 21 listopada 202021 na 22 listopada 2020 pokój 2-osobowy (286zł) 20 na 21 listopada 202021 na 22 listopada 2020 Wraz z (imię i nazwisko współlokatora): Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o kursie ? listfacebookstrona internetowasmskalendaria internetowe Obliczenia