Pola oznaczone znakiem * są wymagane Tekst Zgłoszenie udziału w kursie dla lekarzy stomatologów HR Formularz zgłoszeniowy Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: * Tytuł naukowy/Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: HR Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: HR Ulica: Kod pocztowy: Miejscowość: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie HR Dane do faktury: Dane do faktury: HR Firma/Instytucja: NIP: Ulica: Kod pocztowy: Miejscowość: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: HR Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: HR Uczestnictwem w kursie (TAK/NIE): * Stacjonarnie On-line Tekst Opłata za uczestnictwo:399 zł - w terminie do 9 marca 2023499 zł - w terminie do 11 marca 2023 Opłata konferencyjna płatna przelewem na konto Expo-Andre przed kursem. Ceny promocyjne obowiązują w przypadku dokonania wpłaty w w/w terminach. KONTO BANKOWE: CENTRUM KONFERENCJI I WYSTAW EXPO-ANDRE UL. KOŚCIUSZKI 25, 87-100 TORUŃ ALIOR BANK o/Toruń 48 2490 0005 0000 4530 1557 7321 z dopiskiem " KURS 11 marca 2023" HR Wykupieniem obiadu w ilości ( Koszt obiadu: 60 zł/sztuka )(tylko stacjonarnie): 0 1 2 3 4 HR Rezerwacją noclegu w Hotelu FILMAR**** (TAK/NIE)(tylko stacjonarnie): TAK NIE Rozdzielacz pokój 1-osobowy (275 zł) z śniadaniem 10 na 11 marca 2023 11 na 12 marca 2023 pokój 2-osobowy (320 zł) z śniadaniem 10 na 11 marca 2023 11 na 12 marca 2023 Wraz z (imię i nazwisko współlokatora): Rozdzielacz Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o kursie ? list facebook strona internetowa sms kalendaria internetowe e-mail HR Obliczenia Obliczenia0 HR Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
