Pola oznaczone znakiem * są wymagane Formularz zgłoszeniowy Elementy pozamerytoryczne są niefinansowane ze środków firm innowacyjnych zrzeszonych w INFARMIE.Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: Tytuł naukowy: Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: HR Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Miejscowość: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu Kod pocztowy: HR Dane do faktury: Dane do faktury: Firma/Instytucja: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: Fax: NIP: HR Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: Uczestnictwem w konferencji jako: * Lekarz, Pielęgniarka, Psycholog i inni (400 zł) Tekst Opłata konferencyjna (płatna przelewem na konto Expo-Andre przed konferencją): W terminie: * do 24.04.2022 - 300 zł * do 20.05.2022 - 400 zł Za udział w konferencji lekarze otrzymają punkty edukacyjne! Opłata obejmuje: * udział w wykładach i warsztatach; * przerwy kawowe (1 w piątek i 1 w sobotę); * materiały konferencyjne; * certyfikat uczestnictwa; Program wydarzenia : Zobacz program HR Zwiedzaniem Torunia z przewodnikiem (50 zł) - dodatkowo płatne Tak Nie Ilość osób zwiedzających: 0 1 2 3 4 5 6 Tekst Zwiedzanie Torunia - 20 maja 2022 godz. 19:00Niefinansowane ze środków firm innowacyjnych zrzeszonych w INFARMIE. HR Wykupieniem obiadów (TAK/NIE): * TAK NIE koszt Koszt obiadu - 60 zł za obiad Data obiadu: 20 maja 2022 21 maja 2022 Ilość obiadów całkowicie: 0 1 2 3 4 5 HR Udziałem w kolacji (TAK/NIE) - dodatkowo płatne: * TAK NIE koszt Koszt udziału w kolacji na terenie Hotelu Filmar**** w dniu 20 maja 2022 godz. 19:30 - 75 zł za osobę Ilość całkowita kolacji: 0 1 2 3 4 5 HR Udziałem w wieczorze Integracyjnym przy lampce wina (TAK/NIE): - dodatkowo płatne * TAK NIE koszt Copy Koszt udziału w Wieczorze Integracyjnym na terenie Hotelu Filmar**** w dniu 20 maja 2022 godz. 20:00 - 100 zł za osobęNiefinansowane ze środków firm innowacyjnych zrzeszonych w INFARMIE. Ilość Wieczór Intergarcyjny: 0 1 2 3 4 5 Rozdzielacz Rezerwacją noclegu w Hotelu FILMAR**** (TAK/NIE): * TAK NIE pokój 1-osobowy (275zł) - 19 na 20 maja 2022 TAK NIE pokój 1-osobowy (275zł) - 20 na 21 maja 2022 TAK NIE HR pokój 2-osobowy (320 zł) - 19 na 20 maja 2022 TAK NIE pokój 2-osobowy (320 zł) -20 na 21 maja 2022 TAK NIE HR Wraz z (imię i nazwisko współlokatora): Obliczenia Obliczenia400,00 HR Ankieta: Ankieta: Ankieta: Skąd dowiedziałeś się o konferencji? facebook sms w gazecie przez znajomego strona internetowa Ankieta: Inne pochodzenie informacji: HR Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
