Pola oznaczone znakiem * są wymagane Formularz zgłoszeniowy Elementy pozamerytoryczne są niefinansowane ze środków firm innowacyjnych zrzeszonych w INFARMIE.Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: Tytuł naukowy: Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: HR Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Miejscowość: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu Kod pocztowy: HR Dane do faktury: Dane do faktury: Firma/Instytucja: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: Fax: NIP: HR Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: Uczestnictwem w konferencji jako: * Lekarz, Pielęgniarka, Psycholog i inni (300 zł) Ratownik Medyczny (bezpłatny) Tekst Opłata konferencyjna (płatna przelewem na konto Expo-Andre przed konferencją): W terminie: * do 31.03.2021 - 210 zł * do 30.06.2021 - 250 zł * do 3.09.2021 - 300 zł Za udział w konferencji lekarze otrzymają punkty edukacyjne! Ratownicy medyczni otrzymują 2 punkty edukacyjne za pierwszy dzień oraz kolejne 2 punkty za drugi dzień. Opłata obejmuje: * udział w wykładach i warsztatach; * przerwy kawowe (1 w piątek i 1 w sobotę); * materiały konferencyjne; * certyfikat uczestnictwa; Program wydarzenia:Zobacz program wydarzenia HR Zwiedzaniem Torunia z przewodnikiem (50 zł) - dodatkowo płatne Tak Nie Ilość osób zwiedzających: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tekst Zwiedzanie Torunia - 3 września 2021 godz. 19:00Niefinansowane ze środków firm innowacyjnych zrzeszonych w INFARMIE. HR Wykupieniem obiadów (TAK/NIE): * TAK NIE koszt Koszt obiadu - 60 zł za obiad Data obiadu: 3 września 2021 4 września 2021 Ilość obiadów całkowicie: 0 1 2 3 4 5 HR Udziałem w kolacji (TAK/NIE) - dodatkowo płatne: * TAK NIE koszt Koszt udziału w kolacji na terenie Hotelu Filmar**** w dniu 3 września godz. 19:30 - 50 zł za osobę Ilość całkowita kolacji: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HR Udziałem w wieczorze Integracyjnym przy lampce wina (TAK/NIE): - dodatkowo płatne * TAK NIE koszt Copy Koszt udziału w Wieczorze Integracyjnym na terenie Hotelu Filmar**** w dniu 3 września godz. 20:00 - 50 zł za osobęNiefinansowane ze środków firm innowacyjnych zrzeszonych w INFARMIE. Ilość Wieczór Intergarcyjny: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rozdzielacz Rezerwacją noclegu w Hotelu FILMAR**** (TAK/NIE): * TAK NIE pokój 1-osobowy (219zł) - 2-3 września 2021 TAK Nie pokój 1-osobowy (219zł) - 3-4 września 2021 TAK NIE HR pokój 2-osobowy (286zł) - 2-3 września 2021 TAK NIE pokój 2-osobowy (286zł) - 3-4 września 2021 TAK NIE HR pokój 3-osobowy (330zł)- 2-3 września 2021 TAK NIE pokój 3-osobowy (330zł)- 3-4 września 2021 TAK NIE Wraz z (imię i nazwisko współlokatora): Obliczenia Obliczenia0,00 HR Ankieta: Ankieta: Ankieta: Skąd dowiedziałeś się o konferencji? facebook sms w gazecie przez znajomego strona internetowa Ankieta: Inne pochodzenie informacji: HR Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
