Pola oznaczone znakiem * są wymagane Tekst HOSPICJUM 2020 ON-LINE 20-21 sierpnia 2020 Formularz zgłoszeniowy Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: Tytuł naukowy: Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: HR Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Miejscowość: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu Kod pocztowy: HR Dane do faktury: Dane do faktury: Firma/Instytucja: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: Fax: NIP: HR Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: Uczestnictwem w konferencji on-line jako uczestnik (TAK/NIE): * TAK NIE Tekst Opłata konferencyjna (płatna przelewem na konto Expo-Andre przed konferencją): W terminie: * do 19.08.2020 - 50 zł Za udział w konferencji lekarze otrzymają punkty edukacyjne! Tekst KONTO BANKOWE: CENTRUM KONFERENCJI I WYSTAW EXPO-ANDRE UL. KOŚCIUSZKI 25, 87-100 TORUŃ ALIOR BANK o/Toruń 48 2490 0005 0000 4530 1557 7321 z dopiskiem " HOSPICJUM 2020 | ON-LINE" HR Obliczenia Obliczenia50,00 HR Ankieta: <h3>Ankieta:</h3> Ankieta: Skąd dowiedziałeś się o kursie/konferencji? przez znajomego mail sms facebook wyszukiwarka google kalendarium medyczne Ankieta: Inne pochodzenie informacji: HR Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
