Pola oznaczone znakiem * są wymagane Tekst Zgłoszenie udziału w kursie dla lekarzy stomatologów 2 października 2021 HR Formularz zgłoszeniowy Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: * Tytuł naukowy/Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: HR Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: HR Ulica: Kod pocztowy: Miejscowość: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie HR Dane do faktury: Dane do faktury: HR Firma/Instytucja: NIP: Ulica: Kod pocztowy: Miejscowość: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: Fax: HR Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: HR Uczestnictwem w kursie : * On-line Stacjonarnie Tekst Opłata za uczestnictwo:290 zł - w terminie do 31 marca 2021370 zł - w terminie do 31 maja 2021450 zł - w terminie do 2 października 2021Opłata konferencyjna płatna przelewem na konto Expo-Andre przed kursem. Ceny promocyjne obowiązują w przypadku dokonania wpłaty w w/w terminach. KONTO BANKOWE:CENTRUM KONFERENCJI I WYSTAW EXPO-ANDREUL. KOŚCIUSZKI 25, 87-100 TORUŃALIOR BANK o/Toruń48 2490 0005 0000 4530 1557 7321z dopiskiem " KURS 2 PAŹDZERNIKA 2021" Rozdzielacz Wykupieniem obiadu w ilości ( Koszt obiadu: 45zł/sztuka ): 0 1 2 3 4 5 Rozdzielacz Rezerwacją noclegu w Hotelu FILMAR**** (TAK/NIE): TAK NIE pokój 1-osobowy (219zł) 1 na 2 października 2021 2 na 3 października 2021 pokój 2-osobowy (286 zł) 1 na 2 października 2021 2 na 3 października 2021 Wraz z (imię i nazwisko współlokatora): HR Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o kursie ? list facebook strona internetowa sms kalendaria internetowe HR Obliczenia Obliczenia0 HR Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
