Pola oznaczone znakiem * są wymagane Formularz zgłoszeniowy Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: * Tytuł naukowy: Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Dane do faktury: Dane do faktury: Firma/Instytucja: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: Fax: NIP: Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: Uczestnictwem w konferencji on-line (TAK/NIE): * TAK NIE Jako: * Lekarz stomatolog Lekarz stażysta / Przedstawiciele Med. Technik dentystyczny Higienistka stomatologiczna Student AM lub Studium Medycznego Tekst Opłata konferencyjna (płatna przelewem na konto Expo-Andre przed konferencją): Lekarze stomatolodzy: * do 16 października 2020 - 330 zł Lekarze stażyści / Przedstawiciele Med. - 220 zł Technicy dentystyczny - 170 zł Higienistki stomatologiczne - 120 zł Studenci AM lub Studium Medycznego -120 zł Za udział w konferencji lekarze otrzymają punkty edukacyjne! (w opłatę jest wliczony dostęp na żywo na wszystkie wykłady i dyplom uczestnictwa) HR Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o konfernecji ? list facebook strona internetowa sms kalendaria internetowe telefonicznie HR Obliczenia Obliczenia0 HR Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
