Pola oznaczone znakiem * są wymagane Tekst Zgłoszenie udziału w kursie dla lekarzy stomatologów 21 listopada 2020 HR Formularz zgłoszeniowy Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: Tytuł naukowy/Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: HR Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: HR Ulica: Numer budynku/lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie HR Dane do faktury: Dane do faktury: HR Firma/Instytucja: NIP: Numer budynku/lokalu: Ulica: Kod pocztowy: Miejscowość: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: Fax: HR Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: HR Uczestnictwem w kursie (TAK/NIE): * TAK NIE Forma kursu: * On-line Tekst Formy kursu:- On-line ( bez limitu)Opłata za uczestnictwo: 400 zł - w terminie do 31 stycznia 2020 450 zł - w terminie do 15 października 2020 490 zł - w terminie do 21 listopada 2020 Opłata konferencyjna płatna przelewem na konto Expo-Andre przed kursem. Ceny promocyjne obowiązują w przypadku dokonania wpłaty w w/w terminach. W opłatę wliczone są: materiały konferencyjne w tym certyfikat uczestnictwa, kawa i herbata. KONTO BANKOWE: CENTRUM KONFERENCJI I WYSTAW EXPO-ANDRE UL. KOŚCIUSZKI 25, 87-100 TORUŃ ALIOR BANK o/Toruń 48 2490 0005 0000 4530 1557 7321 z dopiskiem " KURS 21 listopada 2020" HR HR Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o kursie ? list facebook strona internetowa sms kalendaria internetowe HR Obliczenia Obliczenia490 HR Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
