Pola oznaczone znakiem * są wymagane Formularz zgłoszeniowy Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: Tytuł naukowy: Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: HR Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Miejscowość: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu Kod pocztowy: HR Dane do faktury: Dane do faktury: Firma/Instytucja: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: Fax: NIP: HR Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: Uczestnictwem w konferencji jako: * Lekarz, Pielęgniarka, Psycholog i inni (250 zł) Ratownik Medyczny (180 zł) Tekst Opłata konferencyjna (płatna przelewem na konto Expo-Andre przed konferencją): W terminie: * do 31.12.2019 - 210 zł * do 31.05.2020 - 250 zł * do 21.08.2020 - 300 zł Za udział w konferencji lekarze otrzymają punkty edukacyjne! Ratownicy medycznie otrzymują 2 punkty edukacyjne za pierwszy dzień oraz kolejne 2 punkty za drugi dzień. Opłata obejmuje: * udział w wykładach i warsztatach; * przerwy kawowe (1 w piątek i 1 w sobotę); * materiały konferencyjne; * certyfikat uczestnictwa; ** Ratownik medyczny posiada w cenie zgłoszenie piątkowy obiad + udział w konferencji drugiego dnia gratis. HR Zwiedzaniem Torunia z przewodnikiem (30 zł) Tak Nie Ilość osób zwiedzających: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HR Wykupieniem obiadów (TAK/NIE): * TAK NIE koszt Koszt obiadu - 45 zł za obiad Data obiadu: 21 sierpnia 2020 22 sierpnia 2020 Ilość obiadów całkowicie: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HR Udziałem w kolacji (50 zł/osoba) (TAK/NIE): TAK NIE HR Wieczór integracyjny przy lampce wina (50 zł/osoba) NIE TAK HR Rezerwacją noclegu w Hotelu FILMAR**** (TAK/NIE): * TAK NIE pokój 1-osobowy (219zł) - 20 na 21 sierpnia 2020 TAK Nie pokój 1-osobowy (219zł) - 21 na 22 sierpnia 2020 TAK NIE HR pokój 2-osobowy (286zł) - 20 na 21 sierpnia 2020 TAK NIE pokój 2-osobowy (286zł) - 21 na 22 sierpnia 2020 TAK NIE HR pokój 3-osobowy (330zł)- 20 na 21 sierpnia 2020 TAK NIE pokój 3-osobowy (330zł)- 21 na 22 sierpnia 2020 TAK NIE Wraz z (imię i nazwisko współlokatora): Obliczenia Obliczenia0,00 HR Ankieta: <h3>Ankieta:</h3> Ankieta: Skąd dowiedziałeś się o konferencji? facebook sms w gazecie przez znajomego strona internetowa Ankieta: Inne pochodzenie informacji: HR Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
