Pola oznaczone znakiem * są wymagane Formularz zgłoszeniowy Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: Tytuł naukowy: Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Dane do faktury: Dane do faktury: Firma/Instytucja: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: Fax: NIP: Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: Uczestnictwem w konferencji (TAK/NIE): * TAK NIE Jako: * Lekarz stomatolog Lekarz stażysta / Przedstawiciele Med. Technik dentystyczny Higienistka stomatologiczna Student AM lub Studium Medycznego Tekst Opłata konferencyjna (płatna przelewem na konto Expo-Andre przed konferencją): Lekarze stomatolodzy: * z oferty e-mailowej - 299 zł Lekarze stażyści / Przedstawiciele Med. - 220 zł Technicy dentystyczny - 170 zł Higienistki stomatologiczne - 120 zł Studenci AM lub Studium Medycznego -120 zł Za udział w konferencji lekarze otrzymają punkty edukacyjne! (w opłatę jest wliczony wstęp na wszystkie wykłady i pokazy Konferencji oraz Targi, identyfikator, katalog konferencyjno-targowy, dyplom uczestnictwa) Wykupieniem obiadów (TAK/NIE): TAK NIE koszt obiadu: Koszt obiadu - 35 zł/obiad Ilość obiadów: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 Data obiadu: 18 października 2019 19 października 2019 Zwiedzanie Torunia z wraz z przewodnikiem: (TAK/NIE) TAK NIE Ilość osób zwiedzających: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 Uroczysty wieczór na Zamku w Golubiu-Dobrzyniu (150 zł/osoba): (TAK/NIE) TAK NIE Ilość wejściówek na wieczór: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HR Rezerwacją noclegu w Hotelu FILMAR**** (TAK/NIE): TAK NIE pokój 1-osobowy (219zł) z 17 na 18 października 2019 z 18 na 19 października 2019 z 19 na 20 października 2019 pokój 2-osobowy (286zł) z 17 na 18 października 2019 z 18 na 19 października 2019 z 19 na 20 października 2019 pokój 3-osobowy (345zł) z 17 na 18 października 2019 z 18 na 19 października 2019 z 19 na 20 października 2019 Wraz z (imię i nazwisko współlokatora): HR Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o konfernecji ? list facebook strona internetowa sms telefonicznie HR Obliczenia Obliczenia0 HR Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
