Pola oznaczone znakiem * są wymagane Tekst Zgłoszenie udziału w warsztatach dla lekarzy stomatologów5 grudnia 2021 HR Formularz zgłoszeniowy Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: * Tytuł naukowy/Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: HR Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: HR Ulica: Numer budynku/lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie HR Dane do faktury: Dane do faktury: HR Firma/Instytucja: NIP: Numer budynku/lokalu: Ulica: Kod pocztowy: Miejscowość: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: Fax: HR Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: HR Uczestnictwem w kursie (TAK/NIE): * TAK NIE Tekst Opłata za uczestnictwo: 1500 zł - w terminie do 30 czerwca 2021 1600 zł - w terminie do 31 sierpnia 20211700 zł - w terminie do 5 grudnia 2021 Opłata konferencyjna płatna przelewem na konto Expo-Andre przed kursem. Ceny promocyjne obowiązują w przypadku dokonania wpłaty w w/w terminach. W opłatę wliczone są: materiały konferencyjne w tym certyfikat uczestnictwa, kawa i herbata. KONTO BANKOWE: CENTRUM KONFERENCJI I WYSTAW EXPO-ANDRE UL. KOŚCIUSZKI 25, 87-100 TORUŃ ALIOR BANK o/Toruń 48 2490 0005 0000 4530 1557 7321z dopiskiem " WARSZTATY 5 GRUDNIA 2021" HR Koszt obiadu 45zł/sztuka Koszt obiadu 45zł/sztuka Wykupieniem obiadu w ilości: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HR Rezerwacją noclegu w Hotelu FILMAR**** (TAK/NIE): TAK NIE pokój 1-osobowy (219 zł) 4 na 5 grudnia 2021 5 na 6 grudnia 2021 pokój 2-osobowy (289zł) 4 na 5 grudnia 2021 5 na 6 grudnia 2021 Wraz z (imię i nazwisko współlokatora): HR Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o kursie ? list facebook strona internetowa sms kalendaria internetowe HR Obliczenia Obliczenia0 HR Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
