Pola oznaczone znakiem * są wymagane Formularz zgłoszeniowy Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: * Tytuł naukowy: Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Dane do faktury: Dane do faktury: Firma/Instytucja: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: Fax: NIP: Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: Uczestnictwem w sympozjum (TAK/NIE): * TAK NIE Jako: * Lekarz - 150 zł Pielęgniarki, Studenci AM i Studium Medycznego - 95 zł Pacjenci - bezpłatny udział Tekst Opłata konferencyjna (płatna przelewem na konto Expo-Andre przed konferencją): Lekarze: * do 31 marca 2020 - 150 zł * do 30 kwietnia 2020 - 180 zł * do 18 września 2020 - 210 zł Pielęgniarki, Studenci AM i Studium Medycznego * do 31 marca 2020 - 95 zł * do 30 kwietnia 2020 - 110 zł * do 18 września 2020 -130 zł Pacjenci - bezpłatny udział (w opłatę jest wliczony wstęp na wszystkie wykłady i pokazy Konferencji oraz Targi, identyfikator, katalog konferencyjno-targowy) Udziałem w uroczystym wieczorze (TAK/NIE): * TAK NIE Uroczysty wieczór: Uroczysty wieczór odbędzie się 18 września 2020 godz. 20:00 w restauracji Hotelu Filmar**** przy ulicy Grudziądzkiej 45 w Toruniu. W programie konkursy, pyszny poczęstunek oraz zabawa taneczna. Koszt udziału - 130zł/osoba Ilość osób biorących udział w uroczystym wieczorze: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zamawiam posiłki w Restauracji "Mr. Capone" przy ul. Gagarina 152 (TAK/NIE): * TAK NIE Kolacja - 19 IX (cena 19zł) w ilości: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 Śniadanie - 20 IX (cena 16zł) w ilości: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Obiad - 20 IX (cena 25zł) w ilości: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kolacja - 20 IX (cena 19zł) w ilości: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Śniadanie - 21 IX (cena 16 zł) w ilości: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Obiad - 21 IX (cena 25zł) w ilości: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rezerwacją noclegu w Hotel Filmar**** (TAK/NIE): * TAK NIE pokój 1-osobowy (210 zł za osobę) z 19 na 20 IX 2019 z 20 na 21 IX 2019 pokój 2-osobowy (286 zł za dobe) z 19 na 20 IX 2019 z 20 na 21 IX 2019 Rezerwacją noclegu w Domu Studenta nr 9 (TAK/NIE): * TAK NIE pokój 1-osobowy (75 zł za osobę) z 19 na 20 IX 2019 z 20 na 21 IX 2019 pokój 2-osobowy (65zł za osobę) z 19 na 20 IX 2019 z 20 na 21 IX 2019 pokój 3-osobowy (55zł za osobę) z 19 na 20 IX 2019 z 20 na 21 IX 2019 Wraz z (imię i nazwisko współlokatora): Obliczenia Obliczenia0,00 Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
