Pola oznaczone znakiem * są wymagane Formularz zgłoszeniowy Dane osobowe: Imię: * Nazwisko: * Numer telefonu: * E-mail: Tytuł naukowy: Specjalizacja: Numer prawa wykonywania zawodu: HR Adres korespondencyjny Adres do korespondencji: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Miejscowość: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu Kod pocztowy: HR Dane do faktury: Dane do faktury: Firma/Instytucja: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Dolnośląskie Lubelskie Łódzkie Małopolskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Telefon służbowy: Fax: NIP: HR Jestem zainteresowany: Jestem zainteresowany: Uczestnictwem w konferencji jako uczestnik (TAK/NIE): * TAK NIE Tekst Opłata konferencyjna (płatna przelewem na konto Expo-Andre przed konferencją): W terminie: * do 31.03.2017 - 210 zł * do 26.05.2017 - 230 zł Za udział w konferencji lekarze otrzymają punkty edukacyjne! Opłata obejmuje: * udział w wykładach i warsztatach; * przerwy kawowe (1 w piątek i 1 w sobotę); * materiały konferencyjne; * certyfikat uczestnictwa; Ilość wejściówek: * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HR Zwiedzaniem Torunia z przewodnikiem Tak Nie Ilość osób zwiedzających: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HR Wykupieniem obiadów (TAK/NIE): * TAK NIE koszt Koszt obiadu - 42 zł za obiad Data obiadu: 26 maja 2017 27 maja 2017 Ilość obiadów całkowicie: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HR Udziałem w kolacji (TAK/NIE): * TAK NIE koszt Koszt udziału w kolacji na terenie Hotelu Filmar**** w dniu 26 maja - 50 zł za osobę Ilość całkowita kolacji: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HR Rezerwacją noclegu w Hotelu FILMAR**** (TAK/NIE): * TAK NIE pokój 1-osobowy (210zł) - 25 na 26 maja 2017 TAK Nie pokój 1-osobowy (210zł) - 26 na 27 maja 2017 TAK NIE HR pokój 2-osobowy (286zł) - 25 na 26 maja 2017 TAK NIE pokój 2-osobowy (286zł) - 26 na 27 maja 2017 TAK NIE HR pokój 3-osobowy (330zł)- 25 na 26 maja 2017 TAK NIE pokój 3-osobowy (330zł)- 26 na 27 maja 2017 TAK NIE Wraz z (imię i nazwisko współlokatora): Obliczenia Obliczenia0,00 HR Ankieta: <h3>Ankieta:</h3> Ankieta: Skąd dowiedziałeś się o kursie/konferencji? przez znajomego reklama w gazecie mail sms informacja pocztowa ulotki wyszukiwarka google reklama google kalendarium medyczne Ankieta: Inne pochodzenie informacji: HR Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.
